Langvarig brug af psykofarmaka skader mere end den gavner. Men lægemiddelafhængigheden er ikke patienternes ansvar, og hjælp til udtrapning burde være et offentligt tilbud, mener psykolog Anders Sørensen, der har taget sagen i egen hånd.
Knap 700.000 danskere er i medicinsk behandling med psykofarmaka, heraf godt 400.000 med såkaldt antidepressive lægemidler (2016-tal. Kilde: SUM). Kritikken af den udbredte brug og den omstridte effekt er ikke ny. Men det kniber fortsat med at få hjælp til at stoppe med medicinen, og mange af de patienter, der ønsker at trappe ud, møder modstand i det etablerede behandlingssystem.
Anders Sørensen har som psykolog og forsker specialiseret sig i at hjælpe mennesker gennem de udfordringer, udtrapning af psykofarmaka ofte giver, hvilket vækker massiv interesse fra patienterne, når han holder foredrag. Med læger og psykiatere er det en anden sag.
Anders Sørensen forsker også i udtrapning af psykofarmaka og håber på at etablere videnskabeligt belæg for, at det faktisk er de mange patienter, som oplever abstinenser, der har ret – og ikke det system, der ofte ikke anerkender deres oplevelser, fordi personalets viden om bl.a. abstinensproblematikker er utilstrækkelig.
I dette interview fortæller Anders Sørensen både om aktuel forskning og om udtrapning i praksis.
Hvad kan psykofarmaka bruges til – og hvordan bliver det faktisk anvendt i dag?
Man skal ikke dykke ret langt ned i forskningslitteraturen, i den biologiske psykiatri og psykofarmakologien i det hele taget, før man når den konklusion, at psykofarmaka i hvert fald ikke kurerer noget. Vi må starte der. Det fungerer simpelthen ikke sådan: Kemiske ubalancer – eller en decideret mangel på noget af det, der er i medicinen – som årsag til psykisk lidelse findes fuldstændig indiskutabelt ikke, det ved vi. Serotoninhypoteser hører til de mange myter, den biologiske psykiatri har fremsat.
Vi skal derfor tage diskussionen om, hvad psykofarmaka så gør. Og netop det er blevet gjort alt for lidt, fordi man har troet blindt på de biologiske og kemiske hypoteser, som nu endelig forlades også officielt flere og flere steder. For nogen ændrer medicinen selvfølgelig sindstilstanden og følelseslivet, ligesom alle andre psykoaktive stoffer gør. Og denne ændrede tilstand kan så være attraktiv – akut og midlertidigt – frem for full blown symptomer på svær psykisk lidelse. Effekt i den forstand kan jeg godt se giver mening i sjældne tilfælde som akut og midlertidig behandling overfor det her indre kaos, tankemylder og den meget intense følelsesmæssige smerte, som karakteriserer psykisk lidelse. Men langtidsbehandling kan aldrig anbefales, hvis du spørger mig; man skal naturligvis altid selv bestemme, men man skal dælme informeres ordentligt først, og det bliver de færreste, primært fordi lægerne generelt er under- og misinformerede. Medicinen giver, i bedste fald, en umiddelbar lettelse og en ”falsk kontrol” over følelseslivet og tankemylderet – hvilket vi selvfølgelig skal diskutere, hvornår man kan bruge behandlingsmæssigt – fuldstændig på samme måde som mange mennesker falder ned med et par glas rødvin efter en stresset dag – bare i en langt større målestok. Som en måde at regulere følelserne på. Det er virkelig det princip, vi gerne vil hen til, nu hvor vi ved, at psykofarmaka ikke virker ved at helbrede.
Men hvis et dæmpet følelsesliv føles meget attraktivt helt generelt, er det som regel fordi der er oprigtige problemer og mangler i ens tilværelse på spil, og så kan man diskutere, om det er god behandling af afskære mennesker fra de følelser, som netop har til formål at informere herom – uanset hvor rart det så måtte føles umiddelbart ikke at mærke det. Det forsvinder problemerne jo ikke af; tværtimod risikerer man at stå med hånden på en varm kogeplade uden at kunne mærke det. Men fuld – fuld – forståelse herfra for, at det føles intet mindre end befriende (hvis lægemidlerne da overhovedet har den effekt på en, hvilket langtfra altid er tilfældet).
Psykofarmaka kan fortrinsvis bruges i de akutte situationer, hvor den tilstedeværende behandler af en eller anden grund ikke evner at navigere i akut psykisk lidelse gennem menneskelighed, samtale, empati, forståelse og regulær psykoterapi; men som langvarig strategi kan jeg finde rigtig meget, der stritter direkte imod – uanset hvor attraktiv den medicinerede tilstand så måtte føles. Vi ved nu, at tankemylder og tankekaos, som opleves ukontrollerbart, er et af kernesymptomerne på psykisk lidelse – på tværs af alle diagnoser. Det er klart, at hvis vi indtager noget, der kan nedbringe det, vil vi opleve dette som en umiddelbar bedring. Det er attraktivt – det trækker i os at gøre. Dermed ikke sagt, at det er en hensigtsmæssig langvarig strategi, primært fordi klinisk psykologisk forskning er nået langt i udviklingen af effektive metoder, der lærer vedkommende selv at få kontrol over tankemylderet og tage handling på de primære følelser, som plager en. Denne oplevelse af kontrollerbarhed svækkes som regel ved langvarigt indtag af psykofarmaka, hvorved lidelsen forværres (særligt når den næste krise eller nedtur rammer), fordi selve det daglige pille-indtagelses-ritual ikke kan undgå at minde en om, at lidelsen og tankerne opleves ukontrollerbare. God psykoterapi med vedvarende behandlingseffekt til følge har netop til formål, bl.a., at installere og opdage den oplevelse af kontrollerbarhed, som opleves fraværende ved psykisk lidelse.
Vi hører ofte, at de svære depressioner, dem må vi da skulle behandle langvarigt med medicin; men jeg kan ikke se noget kvalitativt anderledes ved en svær depression. Det er som regel nogle endnu stærkere følelser og et endnu større indre kaos, som har fået lov at køre en endnu mere af sporet i forhold til hvad der faktisk er vigtigt her i livet for vedkommende, og det er ikke kvalitativt forskelligt fra let eller moderat depression, men et spørgsmål om intensitet. Mekanismerne er de samme. Meget af det vi kliniske psykologer laver er netop at finde ud af, hvad den slags ubehagelige følelser handler om, for så at gøre noget ved problemet og genvinde styringen. At dæmpe, eliminere og undgå symptomerne langvarigt er ikke en del af løsningen, men en del af problemet.
Meget af det, vi kalder symptomer på psykisk lidelse, er netop uhensigtsmæssige og destruktive forsøg på at regulere følelseslivet – i mangel af bedre strategier, selvfølgelig –, hvad enten vi undgår ting, distraherer os, ”har travlt”, tager stoffer og alkohol, eller om man isolerer sig, skærer i sig selv eller bekymrer sig og grubler – såkaldt emotionsregulerende adfærd.
Findes der videnskabeligt baserede anbefalinger for, hvor længe det kan være hensigtsmæssigt at tage fx antidepressiva?
Nu siger du videnskab! Der er rigtig mange guidelines og stort set kun dårlig og yderst fejlbehæftet forskning på området. Problemet er, at den måde, man undersøger det på, er ved på et tidspunkt pludseligt at stoppe medicinen hos en gruppe patienter, som har taget medicinen gennem en længere periode, og i det omfang patienterne får det dårligt i tiden efter, konkluderer man, at medicinen har virket. Det virker umiddelbart logisk, at ubehaget efter medicinophør skyldes, at medicinen virkede, men problemet er, at man ikke har interesseret sig nok for de abstinenssymptomer, som alle mennesker – uanset hvordan man havde det før og under medicineringen – kan få, når kroppen har haft tid til at vænne sig til medicinen, og den så pludseligt ophører eller reduceres i dosis. Abstinenserne efter psykofarmaka kan fuldstændig til forveksling ligne depression og angst osv. Så det betyder, at i tiden lige efter du er trappet ned i dosis – eller helt ud af medicinen – er der en fejlkilde: Hvis du får det dårligt og bliver ”depressiv” i den periode, er der intet menneske, der kan vide, om det er reelt tilbagefald eller abstinenser, som går over, hvis man lader dem være. Derfor er man nødt til at vente perioden ud for at eliminere abstinenser som mulig fejlkilde – og så går de nemlig som regel over, vi ved bare ikke, hvor lang tid det tager, og det er netop denne ubehagelige tilstand, jeg interesserer mig for at hjælpe mennesker igennem og ud i medicinfriheden. Nogle af mine patienter beskriver det som noget af det hårdeste, de nogensinde har oplevet.
I retningslinjerne beskrives abstinenser som noget, der varer i højst to uger og ikke er særligt invaliderende. Det er også den information, man bruger i forskningen til at konkludere tilbagefald og derfor effekt, og som de fleste praktiserende læger bruger til at konkludere, om en udtrapning lod sig gøre eller om man må tilbage på medicinen. Men det er forkert. Vi ved nu – for det systematiske review er lavet –, at abstinenser sagtens og ofte kan vare mere end to uger og være af en sådan intensitet og karakter, at det fuldstændig til forveksling kan ligne reel psykisk lidelse. De kan endda vare flere måneder, men det afhænger selvfølgelig af hvor veludført udtrapningen har været. Det vil sige: De studier, der konkluderer, at medicinen virker på baggrund af effektmålinger, der ligger tidligere end 2-3 måneder efter medicinophør, og som ikke har bragt patienterne til forståelse for abstinensernes natur og hjulpet dem tilsvarende, er dårlig videnskab. Derfor ved vi ikke ret meget om, hvor stor tilbagefaldsrisikoen reelt er, andet end at den med al sandsynlighed er blevet stærkt overdrevet, hvorfor vi må antage, at et fortsat ukendt antal af patienterne burde kunne klare sig uden medicinen – når bare den trappes forsvarligt og langsomt ned og med den rette viden og støtte undervejs.
Denne viden kan bruges helt konkret ved udtrapning, for de fleste patienter får det da dårligt, når de trapper ned, og det ligner depressioner og angstlidelser. Men målet er simpelt, omend hårdt at praktisere i starten: Det handler om at vente abstinensperioden ud, og først derefter tage stilling til, om der er noget reelt depressivt tilbage (perioden kan gøres tålelig med forskellige psykoterapeutiske teknikker som fx opmærksomhedstræning, mindfulness og værdiafklaring). Og at forsikre folk om: Prøv at lade det være – prøv at lade det være derovre mens du er herovre, også selvom det af og til står og skriger dig ind i ansigtet og hiver og trækker i din opmærksomhed og du har det dårligt. Prøv så vidt muligt at afkoble dig fra det og engagere dig i livet imens.
Hvad findes der af forskning i udtrapning og udtrapningsplaner?
Det er så stærkt, hele det paradigme, der siger: ”Jamen, medicinen virker jo, for du får det dårligt, når du ikke tager den.” Så direkte klinisk forskning er der meget lidt af, fordi man simpelthen har interesseret sig for lidt for det.
Problemet med de udtrapningsforsøg der findes er, at man som regel giver alt for lidt individuel støtte, at man har for ringe forståelse af, hvad abstinenser er, at man har en forestilling om at medicinen har helbredt lidelsen undervejs og den derfor bør være helt væk, og at der er noget nær ingen forståelse for, at den sidste dosis som regel er den sværeste at smide, hvorfor de sidste dosisreduktioner bliver alt for aggressive. Derfor er der ikke ret meget direkte evidens, men meget indirekte evidens for, hvordan dosisreduktionerne i en udtrapningsplan burde se ud i forhold til at minimere – eller helt undgå – abstinenserne.
Det handler om receptormætning, som er et ord for, hvor meget medicinen gør det i nervesystemet, den nu skal ved en given dosis. Et af mine forskningsprojekter i min ph.d. er at samle og analysere alle studier, der undersøger dette for depressionspiller. For 10 mg er ikke det dobbelt af 5, og 20 er på ingen måde det dobbelt af 10, når man måler på den biologiske virkning, det har i hjernen. Jo højere dosis, jo mindre bliver forskellen i receptormætning mellem de forskellige doser, også selvom den stiger markant. Men fordi ”kurven knækker” meget hurtigt, har man ved fx Citalopram en 50-60 procent receptormætning (gennemsnitligt, det gælder ikke alle) allerede ved 5 mg, hvor gennemsnittet ved fordobling af dosis til 10 mg blot er 70%. Det betyder, at hvis du går fra 5 til 0 mg, så er der en meget stor risiko for abstinenshelvede. Men ikke ét eneste af de kontrollerede udtrapningsstudier, der er lavet – og jeg har studeret dem alle sammen – tager det her alvorligt. Det betyder, at de må fejlkonkludere for en stor gruppe mennesker, hvor de må sige: ”Det gik så ikke for dig, fordi du fik det meget dårligt, da du gik fra 10 til 5 eller fra 5 til 0 mg.” Men det kunne lige så godt have været abstinenser, som kunne været undgået eller stået igennem med den rette viden og opmærksomhed. Hvis vi tager denne viden med, ved vi faktisk ret meget om, hvordan en udtrapningsplan bør se ud for at minimere abstinenser. Men det er som sagt indirekte beviser, og måske abstinenser også skyldes andet end reduktion af receptormætning.
En væsentlig del af mit arbejde med udtrapning i praksis består af at forklare de her nørdede receptormætningskurver (og kemien bag psykofarmaka og nervesystemet i det hele taget) for mine patienter: ”Det er det her, der sker for dig” – for så kan man ligesom distancere sig fra det og undlade at trække sig selv igennem endeløse grublerier og bekymringer og anden psykisk smerte, og det er det, vi rigtig gerne vil frem til i en udtrapning. Man kan godt lære at have det dårligt uden det får lov at styre en totalt.
Du har foreslået – kontroversielt selvfølgelig – at det bør være psykologer, altså ikke nødvendigvis lægeligt uddannede personer, der yder hjælp til udtrapning…
Ja, hvad er nu det for noget! Udfordringen er, at det er skidesvært at trappe ud. Det er følelsesmæssigt svært, det er en krise. Og hvis vi får omskrevet udtrapningsproblematikker til en eller anden form for krise og en svær periode at komme igennem, så har vi hele den kliniske psykologi til at få svar på, hvordan vi hjælper folk igennem det, ligesom vi kan hjælpe folk igennem alle mulige andre kriser.
Det er en stor udfordring, når følelserne kommer igen. For hvis følelseslivet har været dæmpet i lang tid, så er det noget af en omvæltning, når det pludselig springer op igen. Der kan jeg pege på de første hundrede referencer indenfor psykologien, der viser, at psykoterapi lige netop handler om sådan noget, i form af følelsesregulering, coping, tankehåndteringsteknikker osv.
Man skal tænke på hvor unaturligt det er at have dæmpede – eller helt afskårede – følelser i så lang tid. Og det er klart, at når de vender tilbage, er det en udfordring – det er en følelsesmæssig udfordring, en følelsesreguleringsudfordring. Og der er ingen tvivl om: Kan vi acceptere, at det er derfor udtrapning er svært, så er psykologien relevant, for det er lige præcis det, kliniske psykologer kan. Og dermed ikke sagt, at det ikke er en opgave for praktiserende læger og psykiatere, for selvfølgelig kan de det, hvis de kan finde ud af at lave psykoterapi, men da det ikke længere er givet i psykiateruddannelsen, at man kan det i tilstrækkelig grad, så er psykiateruddannelsen i sig selv ikke noget kvalitetsstempel i forhold til at kunne hjælpe med udtrapning. Viden om udtrapning af psykofarmaka kommer primært fra den enorme brugerbevægelse af psykiatrioverlevere, der i flere årtier har arbejdet med udtrapning helt uden for systemet. De har jo været tvunget til selv at finde ud af det.
Den farmakologiske og biologiske viden, som jeg oplever relevant for udtrapning, indgår ikke engang i pensum på medicinstudiet (eller nogen anden uddannelse) – hvor mærkeligt det end lyder. Der er nærmest ingen, der har denne viden i kraft af deres uddannelse, men heldigvis er det noget, man forholdsvist let kan sætte sig ind i, og det siger jeg ikke for at underkende hjerneforskningen og farmakologien, men fordi det er nogle generelle principper om, hvordan det her fungerer (og ikke fungerer!), som enhver kan forstå. Så vi kan ligeså godt give denne viden til folk, der har en primær uddannelse i at hjælpe folk gennem kriser – psykologisk, psykoterapeutisk, menneskeligt; uden langvarig kemi – i stedet for kun at gøre det den anden vej rundt. Men selvfølgelig ser jeg hjertens gerne mange flere læger praktisere psykoterapi – det er bare ærgerligt, at lægerne som regel selv skal opsøge det, og det ikke længere er en væsentlig del af selve uddannelsen.
Så elementær farmakologisk viden og terapeutiske kompetencer især vedr. kriser og følelsesregulering er det, der skal til for at kunne hjælpe mennesker med udtrapning af psykofarmaka?
Så er man godt på vej. Men der er en tredje ting, og det er her, hvor psykiateruddannelsen kan være direkte destruktiv, fordi – og det mener jeg bogstaveligt – en af de ting, der gør en god udtrapningsterapeut, for nu at bruge det ord, lige netop er, at man hviler i troen på, at de der ”biologiske psykiske lidelser” – hjernefejl og kemiske ubalancer – ikke findes. Det er der, vi starter. Så uanset hvad det er for nogle symptomer, patienterne kommer med, så er det ikke det, og vi må finde ud af, hvad det så er.
De fleste praktiserende læger og psykiatere, jeg kender, tror jo heller ikke længere på det her biologiske fnidder, men man skal som regel selv rive sig løs fra det, fordi uddannelsessystemet helt generelt giver en overvejende biologisk sygdomstilgang, som så bliver smidt ned over psykisk lidelse – særligt svær psykisk lidelse som svær depression, skizofreni og bipolar. Og jo mere man er inde i det paradigme, jo sværere bliver det at hjælpe mennesker til troen på at de kan klare sig via egne styrker og uden medicin, og at de ikke er ”forkerte”, ”i stykker”, ”syge” eller ”ødelagte”. Fælles for alle dem jeg kender, der arbejder med udtrapning er, at de selv naturligt har brudt med det, de er blevet fortalt, ligesom jeg selv har. For jeg er også på psykologstudiet (i de biologiske og psykiatriske fag) flasket op med de samme gamle søforklaringer og myter. Så selvfølgelig kan praktiserende læger og psykiatere også være gode til at hjælpe med at trappe ud, og det er der flere og flere, der gør, og det gør mig så glad! Men det har intet med deres uddannelse at gøre; det er mennesket bag.
Hvad skal der til for at denne viden om udtrapning kan blive omsat til praksis – og hvor skal man som patient eller borger i fremtiden kunne søge hjælp til udtrapning?
Godt spørgsmål. Så længe systemet og paradigmet er, som det er nu, så vil det her arbejde næppe kunne foregå optimalt på noget hospital. Det ville kræve af de fleste (naturligvis ikke alle) hospitaler, at de var villige til at omskrive sin forståelse af, hvad psykiatri og psykisk lidelse er for noget. Så i praksis kommer det nok ikke til at ske i det omfang, der faktisk er behov for – og for de sværest lidende og tungest medicinerede patienter – lige med det første, desværre, selvom jeg selvfølgelig håber inderligt på det, og vi ihærdigt forsøger at skubbe på. Det skal siges, at jeg kender til – og samarbejder med – enkelte steder her i landet, som inden for systemet arbejder seriøst med udtrapning og ikke-medicinsk behandling af psykisk lidelse, men de hører i dén grad til fåtallet, og der er intet, jeg ønsker mere, end at se den slags vinde større indpas i det offentlige behandlingssystem. Desværre bliver man gerne mødt af den absurde udfordring, der ligger i, at man som regel ikke rigtig får lov og derfor skal kæmpe mod systemet og paradigmet frem for at bruge energien på patienterne.
Indtil videre er det derfor primært privatpraktiserende, der arbejder med udtrapning på så direkte en måde, som jeg gør her; for vi får ikke rigtig lov at sidde noget sted indenfor systemet. Og det synes jeg er ærgerligt, for jeg kan egentlig ikke lide at tage penge for at hjælpe mennesker ud af et problem, de ikke selv har skabt, men som tværtimod er blevet dem pålagt gennem fejlinformation og dårlig oplysning. For det er ikke patienterne selv, der har skabt lægemiddelafhængigheden. Den er opstået, fordi de ikke er blevet tilstrækkeligt oplyst, da de i sin tid fik ordineret medicinen. Derfor burde det ideelt set også være en offentlig opgave at hjælpe med det problem. Og jeg vil kæmpe inderligt for, at vi når derhen.
Men indtil da bliver det nødt til at foregå uden for systemet med de privatpraktiserende og de ildsjæle, der er; heldigvis har vi et helt netværk af sådanne folk, både internationalt og her i Danmark, hvor vi er gode til at samarbejde og hvor vi prioriterer vidensdeling omkring emnet højt. Og, meget vigtigt, så er patienterne nødt til at hjælpe hinanden gennem de svære tider – og dét kan de til gengæld også! Det ser jeg i mine to udtrapningsgrupper. Der er ikke altid behov for en ”udtrapningsekspert”, psykolog eller læge for enden af bordet.
En form for selvhjælpsgrupper…?
Det bliver det så til, men aldrig totalt selvkørende og helt uden fagperson; det kan udtrapning simpelthen være for farligt til. Men mange af udfordringerne og de svære tider kan patienterne hjælpe hinanden igennem – nogle gange bedre end jeg kan –, for udtrapning handler meget om at have nogle rigtig dårlige dage og uger, når man lige er gået ned i dosis. Hvor det hele kan føles ad helvede til, og hvor man paradoksalt nok er længst væk fra den viden og de teknikker, som man i fredstid godt kan se og anvende – og specielt kan se bagefter, når abstinenserne er væk. Her kan mennesker i udtrapning hjælpe hinanden, fordi de er i samme båd og kan spejle hinanden, og det er ikke ekspertviden, men medmenneskelighed og personlig erfaring.
Man har brug for at blive holdt fast i, at det her er en normal reaktion, når ens tanker forsøger at overbevise en om det modsatte. Det går over, og der er ikke noget decideret galt. For alt det, der udspringer af, at man tror det er forkert, fører ud på et sidespor, hvor det kan gå rigtig galt. Og det er her, rigtig mange udtrapninger fejler. Dermed ikke sagt, at udtrapning ikke også bliver et terapeutisk anliggende, specielt hvis nogle gamle følelser, traumer og temaer dukker op igen. Og det gør de ofte, fordi der har været lukket af i mange år. Så på et eller andet tidspunkt opnår udfordringen ofte en karakter og en intensitet, som ikke kun har selvhjælpsgruppekarakter.
Men det ene udelukker ikke det andet. For så har man bare en psykolog eller en dygtig, ikke-biologisk orienteret psykiater ansat til at hjælpe med det reelt behandlingskrævende. Men det er sjældent direkte nødvendigt hele vejen igennem udtrapningen. Jeg vil gerne skabe et netværk, hvor mennesker i udtrapning kan finde hinanden – et kort over Danmark, hvor man kan finde andre, der har tilsvarende udfordringer og spørge: ”Skal vi gå en tur eller tage en kop kaffe og snakke om de her fælles udfordringer, vi begge sidder i, og som stort set ingen steder er accepteret?”
KONTAKT
hello@psykologanders.dk
